SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           : Anang Heransyah

            Jenis Kelamin              : Laki-laki

            Tempat/Tgl. Lahir        : Semarang, 11 Januari 1986

            Warga Negara : Indonesia

            Agama                         : Islam

            Pekerjaan                     : Wiraswasta

            Tempat Tinggal            : Jl. Jendral Soedirman no 86. Semarang

            Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

                                                                        Semarang, 21 Mei 2012

                                                                        Yang menyatakan,
                                                                        ( Anang Heransyah )