PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI
SEMENTARA
(CUTI AKADEMIK)
Kepada Yth. Dekan 
Fakultas Hukum
Universitas
Wijayakusuma
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama                                             :
NIM/ Angkatan
tahun                        :
Semester                                              :
Jumlah
sks/IPK                                   :
Fakultas                                               :
Jurusan/Prodi/Jenjang/Jalur          :
Sudah/belum
pernah cuti *)                :
Alamat/No,
Telp/HP                           :
Mengajukan permohonan penghentian studi sementara
( cuti akademik ). 
Pada semester/Th.
Akademik             :
Alasan Cuti
Akademik                       :
Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
·        
Bukti Pembayaran SPP
terakhir 
Transkrip Akademik 
KTM yang masih berlaku
·        
Surat keterangan lain yang
relevan ( surat keterangan Sakit, Surat Keterangan bekerja.dll)
Atas perhatian Saudara kami-ucapkan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui                                                                      Semarang,
..................
Ketua Jurusan /
Progdi                                                                        Hormat
saya,
(...........................)                                                                               (.................................)
Tembusan: Yth.
Ka.Sub. Pendidikan
Komentar